彭锋
慢性心衰(CHF)的治疗从20世纪90年代以来已有了非常值得注意的转变：从采取短期改变血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状，提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。2001年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）和2002年我国的心衰指南都确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则；2005版的ACC/AHA、ESC心衰指南中，神经内分泌抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等仍是基本治疗。
不久前，我们药剂科抽查了我院2009年5个内科各两份共10份慢性心力衰竭住院病历，对药物的应用情况进行初步调查分析。结果发现，在这10份病历中，使用ACEI的有6例；使用β受体阻滞剂的有4例；使用利尿剂的有6例；使用钙拮抗剂（CCB）的有5例（其中硝苯地平缓释片4例，尼群地平片1例）；使用强心苷的有3例。没有使用血管紧张素Ⅱ拮抗剂的病例。总结这些用药特点，可以帮助我们更好地选择心衰治疗药物。
ACEI使用仍然保守
在这10例病例中，虽然有6例慢性心力衰竭患者使用了ACEI，但仍然有4例没有使用。我国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》规定，对所有慢性收缩性心衰患者，包括B、C、D各个阶段人群和纽约心脏学会（NYHA） Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各级患者（左室射血分数＜40%)，都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(Ⅰ类，A级)。
指南规定的禁忌证和须慎用ACEI的情况：
1.对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管性水肿导致的喉头水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠妇女，绝对禁用。
2.以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐显著升高（＞265.2微摩尔/升)；高钾血症（＞5.5毫摩尔/升）；有症状性低血压（收缩压＜90毫米汞柱)，这些患者应先接受其他抗心衰药物治疗，待上述指标改善后再决定是否应用ACEI；左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。
而据我们调查发现，以上没有使用ACEI的4例患者均没有上述情况，分析原因可能是4例患者血压均不高（收缩压分别为100毫米汞柱、120毫米汞柱、130毫米汞柱、130毫米汞柱）,而医生单纯地把ACEI视为只起降血压作用，而不重视ACEI能防止和延缓心肌重构的发展的作用。
另外，在已经使用ACEI的6例患者中，有一例血肌酐达371微摩尔/升，建议慎用；还有一例使用依那普利两天后出现干咳，直接停用，由于干咳并不代表任何症状加重，而ACEI治疗可能会带来更大的好处，所以我们建议告知患者尽量忍受，确是不能忍受者可考虑换用血管紧张素Ⅱ拮抗剂如缬沙坦和坎地沙坦。
β受体阻滞剂应用非常不足
慢性心衰时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害。衰竭心脏的去甲肾上腺素浓度已足以导致对心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活会介导心肌重构，而β1受体信号转导的致病性明显大于β2、α1受体。这就是应用β受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础。
相关指南规定，对所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心力衰竭或NYHAⅠ级的患者(左室射血分数＜40%)，均必须应用β受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA Ⅳ级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。
2008年，我国《β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识》指出，初步的流行病学调查表明，与国外同道相比，我国医师对β阻滞剂的临床使用率偏低、剂量偏小，差距明显。这次调查中，虽然有4例患者使用了β受体阻滞剂，但其中有两例合并有房颤，很难说医生本意是用于治疗心衰；另一例只用了美托洛尔1天，第二天就停了。分析其原因可能是：患者收缩压第一天为120毫米汞柱，第二天为110毫米汞柱，考虑血压偏低，因此停用；或者发现患者心电图示左前分支阻滞，考虑为禁忌使用而停用。上述专家共识指出，存在下列情形者禁用或慎用β受体阻滞剂：支气管痉挛性哮喘、症状性低血压、心动过缓（＜60次/分）或Ⅱ度二型以上房室传导阻滞、心力衰竭合并显著水钠潴留需要大剂量利尿、血流动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物等。故那位患者并无停用美托洛尔的指征。而6例未使用β受体阻滞剂的病例中，只有1例为II度房室传导阻滞，还有1例为高血糖患者，但是高血糖并不是β阻滞剂使用的绝对禁忌证，小剂量谨慎使用仍然能使患者受益（据专家共识）。
利尿剂使用基本合理
所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。
在这些调查的病例中，作为一种老药，利尿剂的使用基本合理：在6例使用利尿剂的患者中，有5例有双下肢水肿或另有肺部湿啰音及口唇发绀体征；在4例未使用利尿剂病例中，均指出肺部无湿啰音等体征。
钙拮抗剂的使用缺乏证据
在这份调查中，使用CCB的5例患者中，使用硝苯地平缓释片的为4例，使用尼群地平片的为1例。研究表明，应用CCB不能改善收缩性心衰患者的症状或提高其运动耐量。很多CCB短期治疗可导致肺水肿和心源性休克，长期应用则使心衰患者心功能恶化和死亡的危险性增加。这些不良反应被归因于可能是药物抑制心脏收缩和激活内源性神经内分泌系统的作用，但其真正的机制及临床意义仍不明确。使用缓释剂型或长效药物，或血管选择性药物虽可减少心衰的恶化作用，但两者仍未能预防CCB相关的心血管并发症。现有的临床试验仅证实氨氯地平和非洛地平长期治疗心衰具有较好的安全性；有令人信服的证据表明氨氯地平对生存率无不利影响，但不能提高生存率。
由于缺乏CCB治疗心衰有效的证据，此类药物不宜应用。心衰患者并发高血压或心绞痛而需要应用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平，要是血压控制不理想，可以增加ACEI剂量或加用β受体阻滞剂。
（作者单位：湖南省汉寿县人民医院）
